Боль как эволюционный механизм

Жаль, что самый эволюционно выгодный механизм выживания незаслуженно получает от нас столько плохих «отзывов». Если бы наши далёкие предки не чувствовали боли, они бы, вероятно, без разбора жевали ядовитые растения или ходили со сломанной ногой, пока их не съедал хищник. Боль — сигнал тревоги, встроенный в нашу нервную систему, который указывает: «Остановись, тут что-то не так». Правда, иногда этот сигнал преувеличен, например, когда вы случайно ударяете мизинец о ножку стула, кажется, что организм разыгрывает настоящую драму.

Но и здесь есть парадоксы, в которых не место шуткам. Если боль так эффективно предупреждает об опасности, тогда почему она не сигнализирует, например, о ранних стадиях рака? Рак развивается из собственных клеток организма, которые «маскируются» под здоровые. Иммунитет может не сразу распознать угрозу, а нервная система не реагирует, пока опухоль не начнёт физически воздействовать на ткани. Некоторые опухоли растут медленно, и организм успевает адаптироваться к их присутствию. Критически важна ранняя диагностика (скрининг, профилактические осмотры).

Биологическая основа боли — ноцицепция, система нервных рецепторов, реагирующих на опасные стимулы (температуру, давление, химическое воздействие, косвенные стимулы). В процессе эволюции у человека добавилась психогенная модуляция (боль может усиливаться из-за стресса или ослабевать в состоянии шока). У первобытных людей реакции были острее, но менее длительны — хроническая боль редко встречалась из-за короткой продолжительности жизни. Несмотря на то, что боль — не единственный сигнал организма, для большинства видов, включая человека, она остаётся важнейшим инструментом выживания.

Функции боли есть и они различны:

• Защитная (предупредить организм о потенциальной или уже произошедшей угрозе)

• Сигнальная (указывать на наличие проблемы в организме)

• Адаптивная (хроническая боль, хотя и кажется бесполезной, также имеет своё значение, она заставляет организм ограничить активность, что способствует заживлению повреждённых тканей)

• Психологическая (опыт боли формирует память о потенциально опасных ситуациях, что помогает избегать их в будущем)

• Социальная (боль вызывает эмпатию у окружающих, что способствует социальной поддержке и любви; многие межличностные отношения начинаются с интенции «поделиться своей болью»).

Древние методы обезболивания: магия, травы, алкоголь

С древних времён люди пытались понять природу боли и найти способы её облегчения. Боль «выводилась» заклинаниями, ритуалами, гипнозом. Однако параллельно с ненаучными практиками развивались и более оперативные методы.

Травы. В Древнем Египте для облегчения боли широко применялся опиумный мак, сок которого содержит алкалоиды, такие как морфин, никотин, кодеин. Индейцы использовали кору хинного дерева, а также коку, листья которой содержали кокаин, применяемый местно. Эти методы обезболивания позже были заимствованы европейскими колонизаторами и легли в основу современных анестетиков. В Греции и Риме врачи, такие как Гиппократ и Гален, рекомендовали использовать экстракты беладонны, содержащей атропин, для уменьшения желудочных спазмов. Популярным средством был винный уксус. На Руси для притупления боли применяли холод: снег, лёд¹. В Китае традиционная медицина уже более 2000 лет использует кору ивы, источник салициловой кислоты — основы современного аспирина. Существуют документальные свидетельства, что один из древнекитайских лекарей Хуа То создал оральный травяной анестетик, раствор Мофейсан, который вводил пациентов в состояние общего наркоза².

Алкоголь. Спиртное остаётся главным анестетиком на протяжении тысячелетий³. Его способность притуплять боль в сочетании с расслаблением всегда давала эффект: пациенты легче переносили медицинские процедуры, а их страх и напряжение значительно снижались. С другой стороны, этот анестетик считается примитивным, так как в долгосрочной перспективе способен вызвать гипералгезию, то есть ещё большую, аномальную чувствительность к болевым стимулам⁴.

Но у таких методов обезболивания была и масса недостатков. Эффективность травяных настоек и алкоголя сильно зависела от дозировки, которая часто определялась «на глаз», что могло привести к отравлениям или даже смерти. Кроме того, эти методы не обеспечивали полного устранения боли, а лишь притупляли её, оставляя пациентов в состоянии частичного сознания, что делало долговременные хирургические вмешательства практически невозможными. Вплоть до конца XVIII века (и даже первой половины XIX) врач должен был работать максимально быстро. Только представьте: русский хирург Николай Пирогов выполнял ампутацию конечности всего за 3−4 минуты, а на удаление молочных желёз тратил не более 90 секунд⁵!

Когда же случился поворотный момент, позволивший проводить сложные операции без мучительной боли для пациентов?

Новая эра анестезиологии: закись азота, ингаляционный эфир, хлороформ

На рубеже XVII-XIX веков химики освоили технологию получение кислорода и азота в чистом виде. История анестезиологии как полноценного раздела клинической медицины берёт начало с этого момента. Именно тогда появилась первая общая анестезия.

Первоначально хирурги обратили внимание на закись азота. В 1845 году американский дантист Гораций Уэллс заметил, что под действием газа пациенты не чувствуют боли. Он попытался провести публичную демонстрацию удаления зуба под закисью азота, но из-за недостаточной дозы пациент закричал, что дискредитировало метод⁶. Однако позже его ученик Уильям Мортон (тот самый, который популяризировал эфир) доработал технику, и к концу XIX века закись азота стала применяться в сочетании с кислородом, что значительно повысило её безопасность. N₂O («веселящий газ») используется до сир пор, но реже.

Первым широко применяемым средством для общей анестезии стал диэтиловый эфир. 16 октября 1846 года⁷ Уильям Мортон провёл публичную демонстрацию эфирного наркоза в Массачусетской больнице. Он успешно удалил подчелюстную опухоль пациента, который оставался без сознания на протяжении всей операции.

Вслед за эфиром в медицинскую практику вошёл хлороформ. Его анестезирующие свойства обнаружил шотландский врач Джеймс Симпсон, применявший хлороформ в акушерстве для облегчения родовых болей. Хлороформ действовал быстрее эфира и был приятнее для пациентов, но оказался гораздо опаснее: даже небольшая передозировка могла привести к остановке сердца. И хотя не эфир, ни хлороформ больше не используются в хирургии — несмотря на риски, такие методы анестезии оставались популярными до начала XX века.

Параллельно с общей анестезией разрабатывалась и местная. В 1884 году австрийский офтальмолог Карл Коллер впервые применил кокаин для анестезии глаза, что позволило проводить безболезненные операции на роговице⁸. Позже, в 1905 году, был синтезирован новокаин — менее токсичный заменитель кокаина, который стал основным местным анестетиком на десятилетия.

Современность: пять классов анестезии 

Дальнейший прогресс в анестезии шёл чрезвычайно быстро. В 1960-х появился кетамин для диссоциативного обезболивания, в 1980-х — пропофол, «золотой стандарт» внутривенной анестезии. В наши дни в анестезиологии используют как классику XX века, так и новые препараты (сугаммадекс, ремифентанил, дексмедетомидин и многие другие).

«Сегодня в медицинских кругах анестезию нередко называют искусством»⁹. Анестезия — не шаблон, а персонализированный протокол. Современная анестезиология использует пять ключевых классов препаратов, которые комбинируются для безопасного обезболивания. Каждый тип выполняет свою задачу: от выключения сознания до расслабления мышц. Типы обезболивающих такие¹⁰:

1. Внутривенные (вводятся в вену, быстро вызывают потерю сознания за 20−30 секунд)

2. Ингаляционные  (вдыхаются через маску или интубационную трубку, подавляют ЦНС)

3. Седативные  (уменьшают тревожность, вызывают сонливость и частичную амнезию)

4. Синтетические опиоиды (блокируют болевые рецепторы в мозге и спинном мозге)

5. Нервно-мышечные блокирующие  (временно парализуют скелетные мышцы, не влияя на сознание)

Новейшая анестезия: ультразвук, виртуальная реальность

Современная медицина продолжает развиваться, предлагая всё более совершенные методы обезболивания. Одним из самых инновационных направлений стала ультразвуковая анестезия, которая позволяет точно воздействовать на нервные окончания (точно определять расположение нервов и вводить анестетики непосредственно в нужную область). Этот метод минимизирует дозы препаратов и побочные эффекты.

Ещё одним революционным подходом является использование виртуальной реальности (VR)¹¹. Этот метод не заменяет традиционную анестезию, но дополняет её. Во время нехирургических болезненных процедур, таких как перевязки ожогов или эндоскопии, пациенты погружаются в виртуальные миры, где их внимание переключается на интерактивные игры или расслабляющие пейзажи. Исследования показывают сильную статистическую неоднородность¹², но также и демонстрируют, что VR способна снизить потребность в сильнодействующих обезболивающих препаратах.

В сфере анестезиология проводятся нескучные исследования, например, доказывающие, что рыжеволосым нужны бóльшие дозы анестезии¹³.

Жизнь без боли

Боль важна до такой степени, что состояние, когда человек не способен испытывать боль, приравнивается к заболеванием. Врождённая нечувствительность к боли (CIP) — редкое генетическое расстройство, вызванное мутациями в генах, отвечающих за передачу болевых сигналов. Люди с CIP не замечают травм, ожогов, переломов или внутренних заболеваний, что может привести к тяжёлым осложнениям, например, инфекциям или необратимым повреждениям суставов. Дети с этим заболеванием часто страдают от множественных травм, так как не могут оценить опасность своих действий. Существуют и другие заболевания и состояния, связанные с нарушением восприятия боли (нейропатия наследственная или приобретённая, например, в результате диабета, проказы, повреждения спинного мозга).

Возможен ли мир, где боль полностью исчезнет? Такая ситуация способствовала бы росту смертности и полной трансформации этических норм. Переживание боли формирует наш эмоциональный опыт и способность сопереживать другим. А без этого нет человека и человечности.

Методы анестезии спасли миллионы жизней, кардинально улучшив качество медицинской помощи. Только посмотрите, на что способна наука: ещё два века назад безопасное обезболивание было фантастикой, сегодня — это реальность. Задача анестезии — не лишить нас боли полностью, а сделать её управляемой, чтобы человек мог оставаться человеком даже в самых сложных обстоятельствах.